사람중심 장애인식개선 교육 신청서
□에 V를 해주세요.
분류	□ 유치원(또는 어린이집)					□ 초등학교				□ 중학교				□ 고등학교
신청학교	학교명								담당자 성명
	연락처		☎						e-mail
	주 소
신청내용	교육일시		연 령				인 원				월 일		시 분 ~ 시 분
			연 령				인 원				월 일		시 분 ~ 시 분
			연 령				인 원				월 일		시 분 ~ 시 분
			※ 일정은 기관 사정에 의해 조정이 될 수 있음.
			분리교육 여부		□ 분리 □ 미분리						※ 15명 이상 시 연령별로 분리교육 권고
	교육 시 참고사항 (특이사항 등)		ex) 만4세 반에 뇌전증 장애 학생 1명이 있음 ex) 대단위, 1학년 전체 참여. 학교 강당에서 진행 예정
			※ 장애 학생 유무와 장애 유형, 교육 내용 요청사항 등 간략히 기재
기타	보유 기자재		□ 빔프로젝트(TV 연결 등) □ 노트북 □ 마이크 □ 포인터
	필요서류		□ 강사프로필 □ 강사자격증 □ 강의계획안 □ 통장사본 □ 고유번호증 □ 세금계산서 □ 기타( ) □ 없음
			※ 세금계산서에 체크 시 기관 사업자등록증(또는 고유번호증)을 같이 첨부
	비고
문의		교육 담당자 이성우(☎070-4221-9865/043-856-1100 (광역복지팀))

※ 교육 종료 후, 교육 담당자가 만족도 조사 링크를 발송해드립니다.

※ 교육 종료 후, 교육 담당자가 결과보고 및 증빙용으로 사진을 요청할 수 있습니다.

개인정보 및 교육사진(초상권) 수집･이용 동의서

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수집하는 기본 개인정보 항목	‣ 기관(학교/시설)명, 담당자 성명, 연락처, e-mail, 주소
개인정보의 수집 및 이용목적	‣ 사람중심 장애인식개선교육 관련 업무
개인정보의 보유 및 이용기간	‣ 복지관이 정한 보존 기간(5년) 동안
개인정보 제공 동의 거부 권리	‣ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있음
동의 여부	□ 동의 □ 거부	※ 거부 시 교육이 불가능할 수 있음.

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수집하는 기본 개인정보 항목	‣ 교육 사진(초상권)
개인정보의 수집 및 이용목적	‣ 사람중심 장애인식개선교육 관련 업무(홈페이지 홍보, 교육 실시 증빙자료 등)
개인정보의 보유 및 이용기간	‣ 복지관이 정한 보존 기간(5년) 동안
개인정보 제공 동의 거부 권리	‣ 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있음
동의 여부	□ 동의 □ 거부	※ 거부에 체크하여도 교육 가능

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신청일: 2022년      월       일

신청인(기관):                (서명/인)